(별지 제4-2호 서식)

	혈액․뇨 검사 신청서

신 청 일	20 년 월 일

연구책임자	(서명)	소 속		등록번호 (센터)	BU-
신청인	(서명)	연락처		e-mail

동물종	□ Mouse, □ Rat, □ Guinea pig, □ Rabbit, □ Dog, □ Pig, □ Chicken, □ Cow □ 기타( )

검체종류	□ Serum □ Plasma □ Whole Blood □ Urine	수량	개
검체채취일	년 월 일 시	보관상태	냉장 냉동 실온
잔여검체처리	□ 회수 □ 폐기 □ 보관(7일 이내) □기타( )
기타요청사항

생화학(Biochemistry)검사 항목
□ Total protein	□ Albumin	□ Total cholesterol		□ HDL-C	□ LDL-C	□ Triglyceride	□ AST(GOT)
□ ALT(GPT)	□LDH	□ ALP		□ Amylase	□ G-GT	□ Glucose	□ Total bilirubin
□ Direct bilirubin	□ Indirect bilirubin	□ BUN		□ Creatinine	□ uric acid	□ CK(CPK)	□ Calcium
□ IP(Inorganic phosphours)	□ sodium	□ Potassium		□ Chloride	□ Urine stick
□ 기타 :

혈액학(Hematology)검사 항목
□ CBC (Hemoglobin·Hct·RBC·WBC·PLT·MCV·MCH·MCHC)
□ CBC + 5diff (Lymphocyte, Neutrophil, Monocyte, Eosinophil, Basophil)

상기 기술에 대한 지원요청을 허가합니다

20    년     월     일

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20    년     월     일

신청인 :                 (서명)

충북대학교 실험동물연구지원센터장 (전결)연구지원부장            (서명)