(별지 제18-1호 서식)

	번식기술지원 신청서

신 청 일	20 년 월 일

연 구 책임자	(서명)	소 속		등록번호 (센 터)

신 청 인	(서명)	직 위		연락처 (핸드폰)
연구제목				등록번호 (센 터)

동 물 종		계 통 명
유전자변형기술		성별/두수/주령	Male/ 마리/ weeks Female/ 마리/ weeks
유전자변형으로 부여된 특성
유전자의 기능 및 특성

구체적 요청 사항
유전형	□ Homogeneous □ Heterogeneous	성별	□ Male □ Female
동물수	마리	주령	weeks
기타 요구사항

상기 동물실험에 대한 번식기술지원 신청을 허가합니다.

20    년     월     일

충북대학교 실험동물연구지원센터장 (전결)실험동물연구부장            (서명)

개인정보 제공 및 활용 동의

동센터는 민원처리 및 고지사항의 전달을 위하여 휴대전화번호 및 이메일과 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다.

이에 본인은 상기사항을 숙지하였으며, 개인정보의 제공․활용에 동의합니다.

20    년     월     일

신청인 :                 (서명)