(별지 제18-2호 서식)

	마우스 청정화 신청서

신 청 일	20 년 월 일

연 구 책임자	(서명)	소 속		등록번호 (센 터)

신 청 인	(서명)	직 위		연락처 (휴대폰)

동물입수 예정일		감염 미생물 종류

구체적 사항
Male	동물종/두수		Female	동물종/두수
	계통명			계통명
	유전형	□ Homogeneous □ Heterogeneous		유전형	□ Homogeneous □ Heterogeneous
	주령	weeks		주령	weeks
기타 요구사항

상기 동물에 대한 청정화 신청을 허가합니다.

20    년     월     일

충북대학교 실험동물연구지원센터장 (전결)실험동물연구부장            (서명)

개인정보 제공 및 활용 동의

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이에 본인은 상기사항을 숙지하였으며, 개인정보의 제공․활용에 동의합니다.

20    년     월     일

신청인 :                 (서명)