(별지 제2호 서식)

개인정보 제공 및 활용 동의

동 센터는 민원처리 및 고지사항의 전달을 위하여 휴대전화번호 및 이메일과 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 신청인은 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 제출된 서류의 접수 및 처리가 불가능하며 센터 이용과 관련된 고지사항을 전달받지 못할 수 있습니다. 본인은 상기사항을 숙지하였으며, 개인정보의 제공․활용에 동의합니다.

20    년     월     일

신청인 :                 (서명)

	동물실험 (신규, 연장) 신청서

신 청 일	20 년 월 일

연 구 책임자	(서명)	소 속		동물실험윤리위원회 승인번호

신 청 인	(서명)	직 위		연락처 (핸드폰)
연구제목				등록번호 (센 터)
참 여 자

동물 공급처		시 설 형 태	□ SPF, □ 일반시설
동 물 종	□ Mouse, □ Rat, □ Guinea pig, □ Rabbit, □ Cat, □ Dog, □ Pig	계 통 명
동 물 품 질	□ gnotobiotic, □ SPF, □ CV, □ CL	성별/두수/주령	/ /

실험 예정 개시일		실험 변경 (연장)일
실험종료일		기타

실험개요
변경사유 (연장사유)

상기 동물실험에 대한 신규(연장) 신청을 허가합니다.

20    년     월     일

충북대학교 실험동물연구지원센터장 (전결)실험동물연구부장            (서명)