(별지 제 7-5호 서식)

	기기 사용신청서(학부실습용)

신 청 일	20 년 월 일

담당교수	(서명)	소 속		연락처 (내선)

교과목명		학년			실습인원
실습제목				일련번호 (센터)

실습 예 정 날 짜
기 기 사 용 예 정 시 간	: ~ :
사 용 장 비	장 비 명 (모 델 명)
	위 치
실 험 내 용 (활 용 내 용)
기타요구사항

상기 실험기기에 대한 사용을 허가합니다.

20    년     월     일

충북대학교 실험동물연구지원센터장 (전결)실험동물연구부장

개인정보 제공 및 활용 동의서

동센터는 민원처리 및 고지사항의 전달을 위하여 휴대전화번호 및 이메일과 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 이에 본인은 상기사항을 숙지하였으며, 개인정보의 제공․활용에 동의합니다.

20    년     월     일

신청인 :                 (서명)