(별지 제3호 서식)

	실험동물 (구입, 분양) 신청서

신 청 일	20 년 월 일

연 구 책임자	(서명)	소 속		일련번호 (센 터)

신 청 인	(서명)	직 위		연락처 (핸드폰)
연구제목				등록번호

동물 구입 (분양)처		사용시설형태	□ SPF, □ 일반시설
동 물 종	□ Mouse, □ Rat, □ Guinea pig, □ Rabbit, □ Cat, □ Dog, □ Pig	계 통 명
동 물 품 질	□ gnotobiotic, □ SPF, □ CV, □ CL	성별/두수/주령	/ /
구입(분양)예정가		기타

반입 예정일		실험 예정일
실험종료일		기타

구입(분양)시 고려 사항
검역시 주의사항 (기 타)

※ 1. 최근 6개월 이내의 미생물 모니터링자료 첨부하여 제출.

2. 동일한 조건에서 사육된 검사용 동물을 2두 이상 포함하여 반입.

3. 검역기간은 반입 후 1주로 정하되, 임의로 미생물학적인 검사시 2주 소요

상기 신청 실험동물에 대한 구입(분양)을 허가합니다.

20    년     월     일

충북대학교 실험동물연구지원센터장 (전결)실험동물연구부장            (서명)

개인정보 제공 및 활용 동의

동센터는 민원처리 및 고지사항의 전달을 위하여 휴대전화번호 및 이메일과 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다.

이에 본인은 상기사항을 숙지하였으며, 개인정보의 제공․활용에 동의합니다.

20    년     월     일

신청인 :                 (서명)