(별지 제7-1호 서식)

	실험기기 (반입, 반출) 신청서

신 청 일	20 년 월 일

연구책임자	(서명)	소 속		일련번호 (센 터)

사 용 자	(서명)	연락처 (핸드폰)		직 위
등록번호		e-mail

반입(반출) 예 정 일	년 월 일
반입(반출) 장비	장 비 명
	모 델 명
	위 치
반입(반출) 사유
반 입 기 간	20 년 월 일 부터 20 년 월 일 까지
기 타	개인정보 제공 및 활용 동의 동센터는 민원처리 및 고지사항의 전달을 위하여 휴대전화번호 및 이메일과 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 이에 본인은 상기사항을 숙지하였으며, 개인정보의 제공․활용에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명)

상기 실험기기에 대한 반입(반출)을 허가합니다.

20    년     월     일

충북대학교 실험동물연구지원센터장 (전결)실험동물연구부장            (서명)