별지 제 3호 서식. 동물실험계획 변경승인신청서

「별표 양식 1」

동물실험계획 변경승인신청서

과제코드					동물실험 승인번호				(반드시 기승인번호 기입)
과제명 (한글/영문)	(기승인된 연구제목과 동일하여야 함)
사업구분	외부과제( )/ 기타 사유( )
연구책임자	소속		직급				성명		연락처			비상연락처
실험변경 사유	(실험연장 혹은 변경 사유 기술) 승인을 얻어 진행된 과제라 하더라도, 실험내용에 큰 변경(예. 고통이나 억압의 증가)이 있다고 판단되는 경우는 신규로 작성하여 승인신청을 해야 함.
실험변경 내용	□ 외과적 처치방법의 변경 □ 동물 종 □ 동물 사용 마리수의 증가 (50%이하) □ 시료채취 및 투여, 장소 변경 □ 진정․진통․마취 방법 □ 안락사방법 □ 연구책임자 또는 실험수행자 □ 실험기간의 변경 또는 1회에 한하여 3개월 이내의 실험기간연장 □ 그 외 실험방법 등 (변경사항기입 )
변경내역	기존							변경
1.실험기간변경 /연장
2. 수술방법
3. 동물종
4. 동물사용수
5. 진정·진통· 마취방법
6. 안락사 방법
7. 시료채취 및 투여, 장소
연구책임자 또는 실험자	성명	직급		연락처		교육번호		성명		직급	연락처		교육번호
그외

상기 기술한 내용으로 동물실험계획 변경승인을 요청합니다.

년       월      일

실험책임자:                           (서명)