(별지 제4-3호 서식)

	조직병리 검사 신청서

신 청 일	20 년 월 일

연구책임자	(서명)	소 속		등록번호 (센터)	HP-
신청인	(서명)	연락처		e-mail

동물종	□ Mouse, □ Rat, □ Guinea pig, □ Rabbit, □ Dog, □ Pig

검체종류	□ 비장		□ 소화기			□ 간			□ 부신		□ 신장
	□고환/자궁		□ 흉선			□ 심장			□ 폐		□ 갑상선
	□ 기관		□ 뇌			□ 뇌하수체			□기타
검체채취일				검체수량
전고정액				후고정액
잔여검체처리	□회수	□ 폐기			□ 보관			□ 기타
기타요청사항

조직병리(Histopathology)검사 항목
□	파라핀 블록 제작
□	슬라이드 제작
□	파라핀 블록 제작 + 슬라이드 제작
□	파라핀 블록 제작 + 슬라이드 제작 + 염색
□	동결절편
□	동결절편 + 염색
기타 (슬라이드 종류, 슬라이드 수, 염색방법 등)

상기 기술에 대한 지원요청을 허가합니다

20    년     월     일

충북대학교 실험동물연구지원센터장 (전결)연구지원부장            (서명)

개인정보 제공 및 활용 동의

동센터는 민원처리 및 고지사항의 전달을 위하여 휴대전화번호 및 이메일과 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다.

이에 본인은 상기사항을 숙지하였으며, 개인정보의 제공․활용에 동의합니다.

20    년     월     일

신청인 :                 (서명)