<붙임 1>

2016년도 1차 동물실험 기초기술 교육프로그램 신청서
소속	기관명:	연구책임자
	실험실명:
신청인		생년월일
학위과정	학부생, 석사1년, 석사2년, 박사1년, 박사2년, 연구원, 기타( )
연락처 (실험실)		연락처 (휴대폰)
교육일자	2016. 1. 25. ～ 2016. 1. 27.	접수번호
상기 본인은 동물실험 기초기술 교육프로그램에 있어서 실험동물을 가지고 장난을 하지 않으며, 교육에 있어서 최선을 다하여 성실히 임할 것을 약속합니다. 년 월 일 개인정보 제공 및 활용 동의서 동센터는 민원처리, 고지사항의 전달 및 수료생 관리를 위하여 생년월일 및 휴대전화번호와 같은 개인정보를 수집하고 있으며, 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기합니다. 이에 본인은 상기사항을 숙지하였으며, 개인정보의 제공․활용에 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명) 신청인 (서명) 충북대학교 실험동물연구지원센터장 귀하